SORG som kognitiv nyorientering - Om minne, prediktion och brustna förväntningar och framtidsplaner

Sorg beskrivs vanligen som en känslomässig reaktion på en förlust. I min forskning närmar jag mig den från ett delvis annat håll: som en genomgripande kognitiv process där hjärnan tvingas skriva om sina förväntningar om någon — eller något — som inte längre finns. En förlust drabbar inte bara nuet. Den träffar också framtiden: de planer, förhoppningar och framåtblickande minnen (prospektiva minnen) som var knutna till den vi förlorat måste steg för steg omformas. Det är denna omorientering, snarare än en bestämd följd av känslostadier, som jag menar utgör kärnan i sorgeprocessen.

Normal sorg och förlängd sorgestörning

De flesta av oss genomgår en varierad och anpassningsbar sorg. Hos en mindre andel kvarstår reaktionerna längre och blir mer ingripande — det som brukar kallas förlängd sorgestörning — och i de svårare, ihållande fallen talar man om långvarig sorg (prolonged grief), som förekommer i ungefär 1–10 % av fallen. Gränsen mellan normal och alltmer förlängd sorg är inte skarp eller kvalitativ. Det är mer träffande att se dem som två ytterligheter längs ett kontinuum.

Vem som utvecklar en förlängd sorgestörning tycks bero på en kombination av individuella sårbarhetsfaktorer och förlustens karaktär. I dessa fall kvarstår en hög grad av prospektiv dissonans, där framtidsbundna minnesstrukturer inte uppdateras i takt med den förändrade verkligheten. Detta kan yttra sig som skuld, otillräcklighet, ilska, bitterhet, kroppsliga symtom eller en oväntad lättnad — uttryck för att prediction‑error‑drivna processer fortsätter att aktivera både arousal‑system och den konceptuella självmodellen.

Bortom stadiemodellerna

En av de mest spridda sorgeteorierna är Elisabeth Kübler-Ross femstegsmodell: förnekande, ilska, köpslående, nedstämdhet och till sist acceptans. Kübler-Ross själv underströk senare att stegen aldrig var tänkta att följa en strikt ordning, utan att de flesta av oss snarare rör oss fram och tillbaka mellan dem. Ändå har stadiemodeller blivit närmast obligatoriska inslag i en populär bild av en "normal" kris- och sorgeprocess — i Sverige inte minst genom Johan Cullbergs krismodell.

Denna ansats har kritiserats brett, bland annat därför att det empiriska stödet för stegmodeller är svagt. George Bonanno och andra har visat att återhämtning och resiliens ofta är snabbare, kraftfullare och ojämnare fördelad än man tidigare antagit. Bonannos begrepp coping uglyfångar väl att sorg är höggradigt individuell och vilar på de erfarenheter och relationer vi råkar ha till det förlorade. Får man känna lättnad när någon dött? Får man skratta mitt i sorgen? Hur länge sörjer man — och med vilken intensitet?

En del av problemet med tidigare beskrivningar är att de i hög grad byggt på kliniska erfarenheter av just den mindre andel som söker hjälp för förlängd sorg. Därmed har en bekräftelsebias uppstått, där antaganden om "förnekande" och stadieförlopp generaliserats till att gälla de flesta. Empirisk forskning talar för något annat.

Sorgen är randig

Ett alternativ till stegmodellerna är den dubbelprocessmodell (dual process model) som Margaret Stroebe, Wolfgang Stroebe och Henk Schut utvecklat. Den beskriver sorg som en fortlöpande pendling mellan två inriktningar: en förlustorienterad, där vi vänder oss mot själva förlusten och dess smärta, och en återuppbyggnadsorienterad, där vi vänder oss mot vardagens krav och en förändrad tillvaro. Anpassning består i denna växling — att omväxlande konfrontera och vila från sorgen — snarare än i att passera genom fasta stadier.

På svenska fångas detta väl av uttrycket att sörja randigt: sorgen kommer i skov, varvat med stunder av vardag och ibland glädje, och de mörka och ljusa ränderna avlöser varandra. Med tiden tenderar pendlingen att bli glesare, utan att för den skull försvinna helt — den kan återkomma oväntat, väckt av något som vid första anblick verkar oväsentligt men som har en stark associativ laddning.

Den prediktiva hjärnan

Enligt modeller för prediktiv bearbetning uppdaterar hjärnan ständigt sina inre modeller av världen utifrån tidigare erfarenheter. Självbiografiska minnen är i det sammanhanget inte passiva återblickar, utan ett rikt underlag som hjärnan använder för att förutsäga och planera. I sorgen återvänder vi ofta till minnen av den döde — och just dessa minnen formar våra förväntningar på en värld där personen inte längre finns.

När ett minne aktualiseras och vi märker att den tidigare förväntningen inte längre stämmer uppstår ett prediktionsfel: en signal om att den inre modellen behöver justeras. Sorgens smärta kan i det ljuset förstås som vad som händer när inarbetade förväntningar gång på gång inte infrias. Tanken om hjärnan som en "prediktionsmaskin" är inte ny — den kan spåras från Platon och Kant till Helmholtz, och i vår tid till tänkare som Andy Clark, Anil Seth, David Chalmers och Karl Friston.

Minnen uppdateras

Att minnen kan förändras när de plockas fram har direkta terapeutiska konsekvenser. Forskning tyder på att ett aktualiserat minne under en kort tid hamnar i ett formbart tillstånd — ett återkonsolideringsfönster — där det under några timmar går att uppdatera. I väl utformade psykoterapier kan nya, alternativa minnesspår då etableras och skriva om tidigare, kanske dysfunktionella, erfarenheter. Konsten är förstås att få detta att fungera i praktiken, under trygga och kontrollerade former.

Sömnen spelar en viktig roll. Framför allt tycks djupsömnen — den långsamvågiga sömnen (slow wave sleep) — bidra till minneskonsolidering. Den danska forskaren Maiken Nedergaard har beskrivit ett glymfatiskt systemsom just under djupsömnen ökar genomströmningen av vätska i hjärnan och hjälper till att transportera bort restprodukter; i djurstudier vidgas utrymmet mellan cellerna påtagligt och bortförseln av avfallsämnen stiger under sömn. Att "sova på saken" gynnar därför ofta minneslagring och återhämtning — men vid starkt obehagliga eller traumatiska händelser är bilden mer sammansatt, och ibland kan det tvärtom vara till hjälp att inte omedelbart låta en händelse konsolideras.

Vad kan sörjas?

Sorg rör sig om mer än dödsfall. Vi kan sörja slutet på en relation, förlorad hälsa eller kroppsfunktion, arbete och ekonomisk trygghet, en förlorad identitet eller självständighet, eller en framtid vi hade föreställt oss. Också existentiella och miljörelaterade förluster hör hit. Filosofen Judith Butler använder begreppet det sörjbara för att belysa att somliga liv och förluster erkänns som legitima att sörja medan andra inte gör det — ofta i linje med bredare sociala orättvisor. När en förlust inte erkänns socialt kan den drabbade lämnas ensam i sin sorg, ett fenomen som i forskningen kallas disenfranchised grief(förnekad eller icke-erkänd sorg).

Ett närliggande begrepp är begreppet väntesorg— den föregripande sorg vi bär när vi vet att något ofrånkomligt närmar sig, exempelvis vid fortskridande sjukdom eller svåra funktionsnedsättningar. Här uppdaterar vi våra svikna förhoppningar fortlöpande, mitt i en pågående livsprocess.

Flera nivåer, en process

Med inspiration från Joseph LeDoux kan sorg betraktas på flera nivåer samtidigt — en biologisk, en neurobiologisk, en kognitiv och en medveten. Snabba, icke-medvetna reaktioner utspelar sig på millisekunder, medan den medvetna tolkningen och upplevelsen uppstår sekundärt. Neuroanatomiskt engagerar sorg bland annat cingulum, insula samt orbitofrontala och prefrontala områden — regioner knutna till smärta, stress och minnesåtergivning — liksom subkortikala strukturer med koppling till belöning och känsloreglering.

Mary-Frances O'Connor och medarbetare har visat att påminnelser om den döde aktiverar smärtrelaterade nätverk hos sörjande i allmänhet, men att personer med långvarig, förlängd sorg dessutom uppvisar belöningsrelaterad aktivitet i nucleus accumbens— en aktivering som samvarierar med graden av längtan efter den döde. O'Connor och Seeley har utifrån detta föreslagit att sorg i grunden är en form av lärande: hjärnan bär en inövad, närmast självklar förväntan om att anknytningspersonen fortfarande finns kvar, samtidigt som de episodiska minnena av dödsfallet säger något annat. Att förena dessa motstridiga informationsflöden tar tid och kräver upprepad erfarenhet — vilket knyter samman det neuroanatomiska med den prediktiva modell som beskrivits ovan. Medvetandeforskningen, som blivit en allt större del av detta fält, utmanar samtidigt en förenklad, reduktionistisk "black box".

Brutna framtider

Detta arbete ingår i min avhandling Broken Futures, som undersöker sorg utifrån minnesforskning, prediktiv bearbetning och nätverksneurovetenskap. En återkommande slutsats är att sorg är höggradigt individuell: det finns ingen enda "rätt" väg genom den. För de flesta är resiliens snarare regel än undantag. Att sörja är i grunden att kognitivt bygga om — att konstruera, omorientera, uppdatera och till sist forma nya framåtblickande minnen och planer för en framtid.

Barry Karlsson

Specialist i neuropsykologi

Grief as Cognitive Reorientation

On memory, prediction, and broken futures

by Barry Karlsson,

specialist in neuropsychology

Department of Medical Sciences

Uppsala University

Grief is usually described as an emotional reaction to a loss. In my research I approach it from a somewhat different angle: as a far-reaching cognitive process in which the brain is compelled to rewrite its expectations about someone — or something — that is no longer present. A loss affects not only the present. It also reaches into the future: the plans, hopes, and prospective memories tied to the person we have lost must be reshaped step by step. It is this reorientation, rather than a fixed sequence of emotional stages, that I take to be the core of the grieving process.

Normal grief and prolonged grief disorder

Most of us go through a varied and adaptive grief. In a smaller proportion of people the reactions persist for longer and become more far-reaching — what is termed prolonged grief disorder (PGD) — and in the more severe, persistent cases one speaks of prolonged grief, which occurs in roughly 1–10% of cases. The boundary between normal grief and increasingly prolonged grief is neither sharp nor qualitative. It is more accurate to see them as two extremes along a continuum.

Who develops prolonged grief disorder appears to depend on a combination of individual vulnerability factors and the nature of the loss. In such cases a high degree of prospective dissonancepersists, in which future-bound memory structures are not updated in step with the changed reality. This may manifest as guilt, inadequacy, anger, bitterness, bodily symptoms, or an unexpected sense of relief — expressions of prediction-error-driven processes that continue to activate both arousal systems and the conceptual self-model.

Beyond the stage models

One of the most widely known theories of grief is Elisabeth Kübler-Ross's five-stage model: denial, anger, bargaining, depression, and finally acceptance. Kübler-Ross herself later stressed that the stages were never meant to follow a strict order, and that most of us move back and forth between them. Even so, stage models have become almost obligatory elements in a popular picture of a "normal" crisis and grieving process — in Sweden, not least through Johan Cullberg's well-known crisis model.

This approach has been widely criticised, partly because the empirical support for stage models is weak. George Bonanno and others have shown that recovery and resilience are often faster, stronger, and more unevenly distributed than previously assumed. Bonanno's notion of coping uglycaptures well that grief is highly individualised and rests on the experiences and relationships we happen to have with what has been lost. May one feel relief when someone has died? May one laugh in the midst of grief? How long does one grieve — and with what intensity?

Part of the problem with earlier accounts is that they have rested largely on clinical experience of precisely the smaller proportion who seek help for prolonged grief. A confirmation bias has thereby arisen, in which assumptions about "denial" and stage sequences have been generalised to apply to most people. Empirical research points in another direction.

Grief comes in stripes

An alternative to the stage models is the dual process modeldeveloped by Margaret Stroebe, Wolfgang Stroebe, and Henk Schut. It describes grief as an ongoing oscillation between two orientations: a loss-oriented one, in which we turn towards the loss itself and its pain, and a restoration-oriented one, in which we turn towards the demands of everyday life and a changed world. Adaptation lies in this alternation — confronting the grief and, by turns, resting from it — rather than in passing through fixed stages.

In Swedish this is well captured by the expression "to grieve in stripes": grief comes in bouts, interspersed with moments of ordinary life and sometimes joy, the dark and light stripes succeeding one another. Over time the oscillation tends to grow less frequent, without disappearing altogether — it may return unexpectedly, prompted by something that at first glance seems trivial but carries a strong associative charge.

The predictive brain

According to models of predictive processing, the brain continually updates its internal models of the world on the basis of past experience. Autobiographical memories are, in this context, not passive recollections but a rich source of data the brain uses to predict and to plan. In grief we often return to memories of the deceased — and it is precisely these memories that shape our expectations of a world in which the person is no longer present.

When a memory is reactivated and we notice that the earlier expectation no longer holds, a prediction errorarises: a signal that the internal model needs adjusting. The pain of grief can, in this light, be understood as what happens when ingrained expectations are repeatedly not met. The idea of the brain as a "prediction machine" is not new — it can be traced from Plato and Kant to Helmholtz, and in our own time to thinkers such as Andy Clark, Anil Seth, David Chalmers, and Karl Friston.

Memories are updated

That memories can change when they are brought to mind has direct therapeutic implications. Research suggests that a reactivated memory enters, for a short time, a malleable state — a reconsolidation window— in which it can be updated over the course of a few hours. In well-designed psychotherapies, new, alternative memory traces can then be established and rewrite earlier, perhaps dysfunctional, experiences. The difficulty, of course, is making this work in practice, under safe and controlled conditions.

Sleep plays an important role. Deep sleep in particular — slow-wave sleep — appears to contribute to memory consolidation. The Danish researcher Maiken Nedergaard has described a glymphatic systemwhich, precisely during deep sleep, increases the flow of fluid through the brain and helps to carry away waste products; in animal studies the space between cells widens markedly and the clearance of metabolic waste rises during sleep. "Sleeping on it" therefore often benefits memory storage and recovery — but with strongly unpleasant or traumatic events the picture is more complex, and it can sometimes instead be helpful not to let an event consolidate straight away.

What can be grieved?

Grief concerns more than death. We may grieve the end of a relationship, lost health or bodily function, work and financial security, a lost identity or autonomy, or a future we had imagined. Existential and environmental losses belong here too. The philosopher Judith Butler uses the concept of the grievableto highlight that some lives and losses are recognised as legitimate to grieve while others are not — often in line with broader social inequalities. When a loss is not socially recognised, the bereaved person may be left alone in their grief, a phenomenon known in the research literature as disenfranchised grief (unacknowledged or unrecognised grief).

A related concept is anticipatory grief — the foreshadowing grief we carry when we know that something inevitable is approaching, for example in progressive illness or severe disability. Here we continually update our disappointed hopes, in the midst of an ongoing life process.

Several levels, one process

Drawing on Joseph LeDoux, grief can be viewed on several levels at once — a biological, a neurobiological, a cognitive, and a conscious one. Rapid, non-conscious reactions play out in milliseconds, while the conscious interpretation and experience arise only secondarily. Neuroanatomically, grief engages, among other regions, the cingulate, the insula, and orbitofrontal and prefrontal areas — regions tied to pain, stress, and memory retrieval — as well as subcortical structures linked to reward and emotion regulation.

Mary-Frances O'Connor and colleagues have shown that reminders of the deceased activate pain-related networks in bereaved people generally, but that persons with prolonged grief additionally show reward-related activity in the nucleus accumbens— activity that co-varies with the degree of yearning for the deceased. On this basis, O'Connor and Seeley have proposed that grief is fundamentally a form of learning: the brain holds an ingrained, almost self-evident expectation that the attachment figure is still present, while the episodic memories of the death say otherwise. Reconciling these conflicting streams of information takes time and requires repeated experience — which links the neuroanatomical with the predictive model described above. Consciousness research, which has become an ever-larger part of this field, at the same time challenges a simplified, reductionist "black box".

Broken futures

This work forms part of my dissertation Broken Futures, which examines grief through memory research, predictive processing, and network neuroscience. A recurring conclusion is that grief is highly individual: there is no single "right" way through it. For most people, resilience is the rule rather than the exception. To grieve is, at bottom, to rebuild cognitively — to construct, reorient, update, and ultimately form new prospective memories and plans for a future.

Barry Karlsson,

Specialist in neuropsychology

Selected references

Barrett, L. F. (2017). How emotions are made: The secret life of the brain. Houghton Mifflin Harcourt.

Bonanno, G. A. (2004). Loss, trauma, and human resilience: Have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? American Psychologist, 59(1), 20–28. https://doi.org/10.1037/0003-066X.59.1.20

Butler, J. (2016). Frames of war: When is life grievable? Verso.

Clark, A. (2013). Whatever next? Predictive brains, situated agents, and the future of cognitive science. Behavioral and Brain Sciences, 36(3), 181–204. https://doi.org/10.1017/S0140525X12000477

Conway, M. A. (2005). Memory and the self. Journal of Memory and Language, 53(4), 594–628. https://doi.org/10.1016/j.jml.2005.08.005

Friston, K. (2010). The free-energy principle: A unified brain theory? Nature Reviews Neuroscience, 11(2), 127–138. https://doi.org/10.1038/nrn2787

Kübler-Ross, E. (1969). On death and dying. Macmillan.

LeDoux, J. E. (2023). The four realms of existence: A new theory of being human. Belknap Press of Harvard University Press.

LeDoux, J. E., & Brown, R. (2017). A higher-order theory of emotional consciousness. Proceedings of the National Academy of Sciences, 114(10), E2016–E2025. https://doi.org/10.1073/pnas.1619316114

Lindemann, E. (1944). Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry, 101(2), 141–148. https://doi.org/10.1176/ajp.101.2.141

Maciejewski, P. K., Zhang, B., Block, S. D., & Prigerson, H. G. (2007). An empirical examination of the stage theory of grief. JAMA, 297(7), 716–723. https://doi.org/10.1001/jama.297.7.716

Nader, K., Schafe, G. E., & LeDoux, J. E. (2000). Fear memories require protein synthesis in the amygdala for reconsolidation after retrieval. Nature, 406(6797), 722–726. https://doi.org/10.1038/35021052

Neimeyer, R. A. (Ed.). (2001). Meaning reconstruction and the experience of loss. American Psychological Association.

O'Connor, M.-F., & Seeley, S. H. (2022). Grieving as a form of learning: Insights from neuroscience applied to grief and loss. Current Opinion in Psychology, 43, 317–322. https://doi.org/10.1016/j.copsyc.2021.08.019

O'Connor, M.-F., Wellisch, D. K., Stanton, A. L., Eisenberger, N. I., Irwin, M. R., & Lieberman, M. D. (2008). Craving love? Enduring grief activates brain's reward center. NeuroImage, 42(2), 969–972. https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2008.04.256

Seth, A. K. (2021). Being you: A new science of consciousness. Dutton.

Stroebe, M., & Schut, H. (1999). The dual process model of coping with bereavement: Rationale and description. Death Studies, 23(3), 197–224. https://doi.org/10.1080/074811899201046

Stroebe, M., & Schut, H. (2010). The dual process model of coping with bereavement: A decade on. OMEGA — Journal of Death and Dying, 61(4), 273–289. https://doi.org/10.2190/OM.61.4.b

Worden, J. W. (2009). Grief counseling and grief therapy: A handbook for the mental health practitioner(4th ed.). Springer.

Xie, L., Kang, H., Xu, Q., Chen, M. J., Liao, Y., Thiyagarajan, M., O'Donnell, J., Christensen, D. J., Nicholson, C., Iliff, J. J., Takano, T., Deane, R., & Nedergaard, M. (2013). Sleep drives metabolite clearance from the adult brain. Science, 342(6156), 373–377. https://doi.org/10.1126/science.1241224

In English below